病人（受血者）资料

姓名

性  别

年  龄

血  型

科室

床  号

住院号

临床诊断

申 请 情 况

申请理由

献血数量（全血ml）

申请者（病人家属）资料

姓名

性  别

年 龄

与病人关系

工作单位

身份证号码

备注

申请科室意见

经审核，以上资料属实   □         不属实   □， 

同意     □      不同意      □     申请互助献血。

申请医生签名：               主任或授权人员签名：                                                          

输 血 科

( 血 库 )

意   见

主任或经办人员签名：                                                        

一、有关法律法规

（一）献血法（节录）

第十五条  为保障公民临床急救用血的需要，国家提倡并指导择期手术的患者自身储血，动员家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血。

第十八条   有下列行为之一的，没收违法所得，可以并处十万元以下罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：……

非法组织他人出卖血液的。

（二）中华人民共和国刑法（节录）

第三百三十三条   非法组织他人出卖血液的，处五年以下有期徒刑，并处罚金；以暴力、威胁方法强迫他人出卖血液的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处罚金。有前款行为，对他人造成伤害的，依照本法第三百三十四条的规定定罪处罚。

二、互助献血程序和注意事项：

（一）流程：

1、医生对患者或患者家属进行献血动员和解释后向医院输血科（血库）提出互助献血预约。

2、病人家属和互助献血者携带居民身份证或其它有效证件和医院输血科盖章后的《全血互助献血申请表》到番禺区中心血站二楼采血大厅参加献血，并填写相关表格。

3、互助献血者按《献血者健康检查标准》进行体检。

4、体检合格者进行互助献血。

5、献血者献血后由番禺区中心血站填写《互助献血记录表》三联单后盖章，交一份给献血者，由献血者交医院输血科。

（二）互助献血注意事项：

1、互助献血者必须符合《献血者健康检查标准》相关条件。

2、发放血液时间：正常情况，采集血液后第二个工作日由储血发血科发往临床医院。

三、互助献血者（供血者）资料

序号

姓名

性别

年龄

血型(必填)

与病人关系(必填)

工作单位

身份证号码(必填)

1

2

3

4

5

四、声明：

本人已仔细阅读并照实填写上述内容，保证互助献血为献血者自愿行为，未通过非法方式介绍， 如情况不实，本人愿意承担一切法律责任和后果。

申请家属签名：          日期：       

互助献血者签名：1.         2.         3.          4.           5.

                                                          日期：